طلب تصريح خروج من المنزل رقم( )
سعادة الزوجة الحبيبة... المحترمة
أتقدم إلى سعادتكم بطلب التكرم بالسماح لي بالخروج من المنزل يوم ................ الموافق / / م
من الساعة ........... حتى الساعة ...........
وذلك للأسباب التالية:
1-. .............................. .........
2- .............................. .........
3- .............................. .........
4- .............................. ..........
كما أتعهد لسعادتكم بصفتكم السلطة العليا بالمنزل بأن أعود في الوقت المحدد لإنتهاء التصريح مع إستعدادي لتحمل كافة العقوبات المنصوص عليها أدناه في حالة تأخري في الحضور في الوقت المحدد.
مقدم الطلب
الزوج .................
التوقيع.................
****************************** *******
خاص بالاستعمال الرسمي ( يعبأ من قبل الزوجة فقط (
بعدالاطلاع علي طلب الخروج من المنزل المقدم من زوجنا الحبيب، وبعد مراجعة مبررات الخروج ومراجعة ملف مقدم الطلب قررنا نحن "الزوجة" التالي:
- يسمح للزوج بالخروج من الساعة ............ حتى الساعة ............ بناء علي ساعة الزوجة لمنع التحايل من قبل الزوج.
- عدم السماح للزوج بالخروج وذلك للأسباب التالية:
- عدم انتهاء مدة العقوبة السارية من البند ( ) في تاريخ / / م
- لتجاوز مقدم الطلب العدد الأعلى من التصاريح لهذا الشهر .
- نظراً لتعكر مزاج الزوجة هذا اليوم.
- نظراً لرغبتنا للذهاب للسوق مما يستوجب بقاء مقدم الطلب مع الأطفال .
- نظرا للأناقة الزائدة عن الحد مما يستدعي الشك في سبب الخروج .
الزوجة: .......................... التوقيع: ....................... التاريخ: / / م
لائحة العقوبات
-بند 1 : النوم بدون عشاءلمدة ( ) يوم
- بند 2 : الحرمان من المصروف لمدة ( ) يوم
- بند3 : الحرمان من استخدام الهاتف لمدة ( ) يوم
-بند 4 : العبوس والتكشير في الصباح و المساء
-بند 5 : مصادرة الهاتف الجوال
- بند 6 : المنع من مشاهدة القنوات اللبنانية والمصرية مع مشاهدة القناة السودانية والموريتانية لمدة ( ) يوم