النقرس
Gout
ما هو النقرس؟
النقرس يعتبر واحد من أقدم الأمراض التي عرفت في المراجع الطبية, والنقرس مرض شائع ينشأ عن خلل بالتمثيل الغذائي لحامض البوليك uric acid (حمض اليوريك، حمض البول), والذي من الممكن أن يؤدى إلى ترسب بلورات أملاح حمض البوليك بأنسجة الجسم الرخوة, وحدوث نوبات متكررة من التهاب المفاصل المؤلم, وفي حالة عدم العلاج من الممكن أن يحدث تحطم للمفاصل و الكلى, والتشخيص النهائي للنقرس يعتمد على وجود بلورات أملاح حمض البوليك في السائل الزلالي الذي يتم سحبه من المفصل, كما أن التشخيص المبكر للنقرس مع العلاج يحسن من حالة المرضى بشكل ملحوظ وينقص عدد حالات العجز بسبب النقرس المزمن الذي تكون به عقد disabling chronic tophaceous gout, ومع ذلك فإن النقرس المزمن الذي تكون به عقد من الممكن أن يستمر بسبب خطأ في التشخيص, أو عدم تقديم العلاج المناسب, أو عدم خضوع المريض للعلاج .
[IMG]http://www.sehha.com/diseases/****bolic/Gout01.gif[/IMG]
************************************
نسبة حدوث النقرس
في الولايات المتحدة: حوالي 1% من السكان مصاب بالنقرس
في العالم: منتشر في أنحاء العالم, و يرجع الفرق في اختلاف انتشاره من جهة لأخرى إلى عوامل بيئية وغذائية ووراثية.
************************************
أعراض وعلامات النقرس
عادة يكون الألم الناشئ في البداية عن نوبات النقرس الحادة بمفصل واحد هو الشكوى الأولى عند 90% من المرضى, ففي البداية يشمل النقرس مفصل واحد أو اثنين, وفي المعتاد يصيب المفاصل الصغيرة للأطراف السفلى, والتهاب المفصل بين مشط القدم والإصبع الكبير هو الذي تبدأ فيه الأعراض والعلامات عند معظم الحالات.
و تبدأ النوبات فجأة وتصل أقصى شدتها من 8–12 ساعة, ويكون المفصل أحمر اللون, و دافئ, و مؤلم بدرجة واضحة عند الضغط عليه أو ملامسته, وفي حالة عدم العلاج فإن النوبة الأولى تنتهي تلقائيا خلال أقل من أسبوعين, ويكون حدوث التهاب مفصلي متقطع intermittent inflammatory arthritis والتي يعود فيها المفصل للحالة الطبيعية بين النوبات بسبب اضطراب تسببه بلورات حمض البوليك وهو من مميزات الالتهاب المفصلي بسبب النقرس في بداية مسار المرض, وعند 10% من المرضى يحدث النقرس كالتهاب مفصلي متعدد polyarticular arthritis في بداية المرض وذلك عند كبار السن من السيدات وخاصة اللاتي يأخذن مدرات البول. وهؤلاء المرضى قد تظهر عندهم عقد بدون سابق حدوث نوبات حادة.
يتغير نمط الأعراض في حالة عدم العلاج حيث تصبح الأعراض في أكثر من مفصل وبالرغم من شمول أكثر من مفصل فإن الالتهاب يكون أقل في الشدة, كما يشمل الالتهاب المفاصل القريبة من الجذع و مفاصل الطرف العلوي وتكون النوبات أكثر تكرارا, وتستمر لوقت أطول.
من الممكن أن يتسبب النقرس في التهاب الأغشية الزلالية خارج المفصل, مثل التي تغطى أوتار العضلات.
العقد تكون عبارة عن تجمعات من بلورات أملاح حمض البوليك في الأنسجة الرخوة, وهى تحدث عند نصف المرضى في النقرس الغير معالج, وتظهر عادة على حافة الأذن الخارجية, وفى أماكن متعددة أخرى مثل أصابع اليد والقدم وتنشأ العقد بعد 10سنوات من نوبة النقرس الأولى عند الأشخاص الذين لم يتلقوا علاج وأصبحوا يعانون من النقرس المزمن .
قد تحدث نوبات حادة عند شرب البيرة أو الكحوليات, أو أكل كمية كبيرة من الطعام الذي يحتوى على البيورين purines, أو عند حدوث كدمة أو نزف أو جفاف, أو استخدام دواء يزيد من مستوى حمض البوليك, وقد تحدث النوبات أيضا عند نقص حمض البوليك كما هو عند استعمال الصبغة الغير منفذة للأشعة radiocontrast dye أو الأدوية المخفضة لحامض البوليك مثل الألوبيورينول allopurinol.
مرضى النقرس يكون لديهم استعداد أكثر من الأشخاص الطبيعيين لتكوينحصوات الكلى, و قد يكون في تاريخهم المرضى ما يفيد حدوث مغص كلوي, وقد يسبق تكون الحصوات بداية النقرس عند 40% من الناس ومن هؤلاء 80% قد يكون عندهم حصوات مكونة بالكامل من حمض البوليك، بينما 20% من الممكن أن يتكون عندهم حصوات من أوكسالات الكالسيوم أو فوسفات الكالسيوم لها نواة من حمض البوليك.
على الرغم من أن مرضى النقرس غالبا ما يكون عندهم عوامل خطر أخرى تزيد من حدوث مرض بالكلى، مثل ارتفاع ضغط الدم ومرض السكر المزمن, فإن اعتلال الكلى المزمن بسبب أملاح حمض البوليك chronic urate nephropathy يمكن أن يسهم في إحداث القصور الكلوي. و اعتلال الكلى المزمن في هذه الحالة يمكن أن ينشأ من ترسيب بلورات أملاح حمض البوليك بالكلى مما يؤدى إلى حدوث التهاب ينشأ عنه تليف.
التسمم بالرصاص Lead intoxication من الممكن أن يؤدى إلى تحطم الأنابيب البولية, ويؤدى ذلك إلى زيادة حمض البوليك و حدوث نقرس.
قد يكون النقرس موجود بين مرضى أعراض وعلامات اضطراب التمثيل الغذائي (مثل مقاومة الإنسولين insulin resistance أو السكر و ارتفاع ضغط الدم أو زيادة الدهون الثلاثية hypertriglyceridemia وانخفاض الدهون عالية الكثافة) ولأن وجود هذه الاضطرابات المرتبطة يمكن أن يؤدي إلى مرض الشريان التاجي، فإنه ينبغي البحث عنها وعلاجها عند وجودها في مرضى النقرس.
من المهم سؤال المريض عن مرض مثل قرحه المعده, أو مرض بالكلى, أو أي حالة أخرى من شانها أن تتأثر بعلاج النقرس.
********************************************
علامات النقرس
- أثناء حدوث نوبات النقرس الحادة قد تشمل هذه النوبات مفصل واحد أو أكثر.
- المفاصل المتأثرة يكون بها احمرار, و تورم, و تكون دافئة, و ملتهبة, و مؤلمة عند الضغط عليها.
- الاحمرار فوق المفصل من الممكن أن يماثل الالتهاب الخلوي, وقد يحدث تقشر للجلد بعد انتهاء النوبة.
- يحدث تورم لمحفظة المفصل joint capsule مما يحد من حركة المفصل.
- قد يحدث ارتفاع بالحرارة و خاصة في الحالات التي يشمل النقرس فيها أكثر من مفصل.
- وجود عقد في أغلب الحالات يشير إلى وجود زيادة بحمض البوليك منذ فترة طويلة.
**********************************
أسباب النقرس
يحدث النقرس نتيجة تخزين حمض البوليك الزائد في صورة أملاح, وحمض البوليك هو المنتج النهائي في التمثيل الغذائي للبيورين purine ****bolism, ومادة البيورين يكون لها مصدرين:- الأول هو المواد الغذائية التي تحتوى على هذه المادة كأحد مكونات نواة الخلية بها (مثل: البروتينات الحيوانية، والبقوليات).
- و الثاني هو خلايا أجسامنا التي تحتوى نواياها على مادة البيورين بشكل طبيعي.
تقوم البكتيريا الموجودة بالأمعاء بالتخلص من حوالي ثلث كمية حمض البوليك بتحويلها إلى ثاني أكسيد كربون ونشادر, كما تقوم كريات الدم البيضاء بتكسير كمية صغيرة من هذا الحمض، وتفرز كمية قليلة منه عن طريق العرق و يتخلص الجسم السليم أيضا من الحامض الزائد بإفرازه عن طريق الكلى, وعندما يكون الإفراز غير كافي لحفظ مستوى حمض البوليك بالدم عند أقل من مستوى التشبع وهو 6.8 مج/ ديسي لتر تنشأ زيادة حمض البوليك و يحدث تكون لبلورات من أملاح حمض البوليك تترسب بالأنسجة الرخوة. حوالي 90% من مرضى النقرس يخزنون أملاح حمض البوليك لعدم قدرتهم عل إفرازه بكمية كافية عن طريق البول.
قد يكون السبب زيادة إنتاج حمض البوليك بسبب خلل وراثي, أو يكون بسبب التحول السريع للخلايا كما هو في الصدفيه, و العلاج الكيماوي للأورام chemotherapy, أو زيادة استهلاك الأغذية الغنية بالبيورين كما قد يكون قلة إفراز حمض البوليك بسبب القصور الكلوي, أو تسمم الرصاص الكلوي lead nephropathy, أو التجويع starvation, و النقصان السريع للوزن, أو الجفاف, أو نقص إفراز الغده الدرقيه , أو زياده إفراز الغده الجار درقيه و الأدوية مثل مدرات البول, والسيكلوسبورين ( أ ), أو شرب الكحوليات.
**************************************
الفحوصات الخاصة بالنقرس
التحاليل المعملية:السائل الزلالي: عندما يشكو مريض من التهاب حاد بمفصل واحد يكون سحب السائل الزلالي synovial fluid من المفصل لتحليله أمر حاسم, لاستبعاد الالتهاب المفصلي بسبب عدوى infectious arthritis, و لتأكيد تشخيص النقرس أو النقرس الكاذب pseudogout وفق التعرف على البلورات، ففي حالات النقرس يتم التعرف على بلورات أملاح حامض البوليك بالسائل الزلالي ووجود هذه البلورات بالخلايا مع استقطاب ضوء الفحص المجهري polarizing light microscopy يؤكد التشخيص, و بلورات أملاح حمض البوليك تشبه الإبر و تكون مدببة الطرفين بينما تكون بلورات النقرس الكاذب (بيروفوسفات الكالسيوم calcium pyrophosphate) على شكل عصيات غير حادة الأطراف, كما يمكن عمل مزرعة بكتيرية للسائل الزلالي وعمل اختبار حساسية للمضادات الحيوية, كما يمكن عمل فحص خلوي للسائل الزلالي.
- حمض البوليك بالدم: وهو أكثر التحاليل التي يساء استخدامها في تشخيص النقرس, فوجود زيادة في حمض البوليك في الدم دون أعراض لا يعنى وجود نقرس, و حوالي 10% من مرضى النقرس الذين يشكون من أعراض يكون مستوى حمض البوليك في المستوى الطبيعي أثناء النوبات, كما أن مستوى حمض البوليك قد يقل و يكون ذلك سبب في حدوث نوبات, ولكن النسب السابقة لحدوث النوبات تكون مرتفعة, و حوالي 5–8% من الناس يكون حمض البوليك بالدم عندهم أكثر من 7 مج/ ديسي لتر بينما 5-20% من الذين لديهم زيادة بحمض البوليك بالدم هم الذين يتم تشخيصهم كمرضى بالنقرس, و بعض المرضى الذين يعانون من التهاب مفصلي ميكروبي ولديهم مفصل دافئ ومتورم قد يكون مستوى حمض البوليك بالدم عندهم مرتفع, وقد يحدث خطأ في التشخيص إذا لم يتم سحب السائل الزلالي وفحصه, و الأشخاص الذين ليس لديهم أعراض لا يعطى لهم علاج بصفة عامة, وعند زيادة حمض البوليك بالدم عن 11 مج/ ديسي لتر مع زيادة إفرازه بالبول يجب عمل اختبار وظائف كلى لأن هؤلاء الأشخاص لديهم استعداد لتكون حصوات بالكلى وحدوث قصور كلوي, ومع ارتفاع نسبة حمض البوليك بالدم يكون خطر الإصابة بالنقرس وارد.
- حمض البوليك في بول 24 ساعة: وذلك عند أخذ المريض لأدوية تزيد إفراز حمض البوليك بالبول, وعند إفراز أكثر من 800 مج /24 ساعة يجب إعطاء المريض دواء ألوبيورينول allopurinol بدلا من البروبانسيد Probenecid للتقليل من مستوى حمض البوليك, أما عند إفراز أكثر من 1100 مج/24 ساعة فيجب عمل اختبار وظائف كلى حيث يكون خطر تكوين حصوات وحدوث اعتلال كلوي بسبب ترسيب أملاح حمض البوليك بالكلى, أما المرضى الذين لديهم تاريخ مرضى لتكون حصوات أو قصور كلوي فلا يعطون البروبانسيد, و يعطى لهم الألوبيورينول دون احتياج لعمل حمض البوليك خلال 24 ساعة.
- تحاليل كيميائية بالدم: مثل وظائف الكلى, و وظائف الكبد, و مستوى السكر بالدم قبل إعطاء العلاج.
- عد كرات الدم البيضاء: يرتفع عند مرضى النقرس أثناء حدوث النوبات الحادة, وخاصة في الحالات التي تشمل أكثر من مفصل.
- نسبة الدهون الثلاثية بالدم: والتي يكون ارتفاعها مصاحب للنقرس وكذلك نقص الدهون عالية الكثافة.
- عمل تحليل للبول: للكشف عن وجود دم بالبول hematuria بسبب وجود حصوات.
فحوص الأشعة:
فحوص الأنسجة:
يمكن رؤية العقد بكل الأنسجة عدا نسيج المخ.
********************************
ما هى أفضل الإجراءات المتبعة فى حالة الإصابة بمرض النقرس ؟
عندما يعتقد الطبيب فى الإصابه بالنقرس فعليه أن يقوم بإجراء فحصا على المفاصل معتمداً على الوصف للأعراض لكى يتأكد من تشخصيه، فيقوم بأخذ عينة من السائل المفصلى بواسطة إدخال إبرة فى المفصل المصاب، هذا السائل يتم فحصه عبر الميكروسكوب لتحديد ما إذا كان يحتوى على كريستالات حمض اليوريك، وعليه أيضا إجراء تحليلا للبول على مدى 24 ساعة ليحدد مدى تركيز حامض اليوريك فى البول، كل هذا ساعد الطبيب على تحديد سبب النقرس، من ثم يحدد نوع العلاج الأمثل لك.
لا توجد أية وسائل للشفاء التام من النقرس لك هناك إجراءات للسيطرة عليه.
يهدف علاج النقرس إلى تخفيف الآزمات الحادة بشكل فعال، ولوقف تلف المفاصل والوقاية من كون الواسب والحصوات الكلوية.
من الضرورى إجراء تشخصياً دقيقاً لأن معظم العلاجات يمكنها أن تعطى أفضل النتائج إذا ما بدأت فى بداية المرض .
على الطبيب أيضا عمل تحليل للدم ليظهر مدى تركيز حامض اليوريك مع العلم أن ارتفاع حامض اليوريك بالدم لايعنى بالضرورة الإصابة بالنقرس .
فى الحقيقة، أقل من شخص من بين خمسة أشخاص لديه حامض اليوريك مرتفع فى الدم يكون عرضه للنقرس، علما بأن نقص حمض اليوريك فى الدم يؤدى إلى مشاكل بالكلى، لكن لايلزم اللجوء لأى علاج .
ما هى أفضل الأدوية لعلاج النقرس ؟
من أفضل العلاجات المستخدمة لعلاج النقرس هى الأدوية المضادة للإلتهابات الغير سترويدية AINS، هذة الأدوية تساعد على تخفيف الألم وتخفف من اتورمات وأيضاً من خشونة امفاصل . إلا انها لاتقدم وقاية من الإصابات المفصلية.
دواء الـIndocid من الأدوية الشائعة فى هذة الحالات إذا لم يتم العلاج التام، تنتهى الأزمة الحادة للنقرس فى خلال سبعة إلى عشر أيام، فالأدوية تستحدم لتخفيف الأزمات الحادة لكن ليست للهجمات المزمنة.
هناك أيضاً أدوية شائعة الأستخدام مثل الـ Naprosyn Orudis Tolectin voltaren، ويعتبر تأثير مضادات الإلتهابات AINS والـ Indocid واحد عندما يتم أخذ جرعة كاملة لكن أثر تخفيف الألم قد يختلف من شخص لآخر.
أحيانا يوصف الـCortisone عندما لايعطى الـAINS نتائجه المرجوه، وعادة يتم حقن الكورتيزون فى المفصل.
ويعتبرالكورتيزون دواءاً سترويدياً يستخدم لتخفيف الإلتهاب والورم والألم لدى المرضى الذين يعانون من حالات حادة.
يمكن للطبيب أيضاً أن يقوم بحقن Corticosteroide وهو مضاد قوى للإلتهابات بين المفاصل والـ Corticosteroide هو دواء يتم تصنيعه يالمعمل ويشبه الكوريتزون إلى حد كبير.
يقوم الكورتيزون بتخفيف شبه فورى للألم عندما يكون المفصل يعانى من الحساسية عند اللمس، متورما أو ملتهباً، ويعتبر الكورتيزون هرمون سترويدى ينتجه الجسم بصورة طبيعية وهو يمكن أن يكون له تأثير على الجهاز المناعى، إلا ان هذا النوع من الدواء لايتم استخدامه إلانادراً لان الـCortiosteroides يمكن أن تؤدى إلى نقص فى الأملاح بالعظام وبالتالى يؤدى إلى إضعافها وبالطبع يقلل من القدرة الوظيفية للمفاصل.
النظام الغذائى
بعض الأطعمة والمشروبات تؤدى إلى إفراز الجسم لحامض اليوريك بشكل زائد، لكى يظل معدل حامض اليوريك منخفضا، عليكى بالإقلال من تناول بعض الأغذية والمشروبات مثل القهوة، الكاكاو، الشاى، فواكة البحر، الكبد، السوسيس، البازلاء والسبانخ والعدس، الكحلويات (البيرة، الخمر) تعيق تخلص الجسم من حامض اليوريك ويمكن أن تؤدى إلى إنطلاق أزمة النقرس .
بعض التغيرات الكبيرة فى نظامك الغذائى أو كسب أو فقدان سريع للوزن يمكن ان يؤدى لأزمة النقرس.
إن التركيز المفرط لحامض اليورك فى الدم سواء كان مرتبطاً بالأنتاج الزائد لحامض اليوريك أو سواء ببقلة التخلص منه بواسطة الكبد، إن الأنتاج الزائد لحامض اليوريك يمكن أن يكون مرتبطاً بعوامل غذائية.
يجب أيضاً تجنب تناول البروتينات الحيوانية كاللحم الأحمر، الكلى، القلب، الامعاء، لوزة العجل أو الضان كل مشتقات اللحوم والسوسيس .
علاج النقرس باستخدام الحرارة والبرودة
يمكن للحرارة والبردوة لأن يخففا من الألم لكن بشكل مؤقت، أن وضع الحرارة فوق المنطقة أو المفصل المصاب يخفف من الألم ومن الخشونة لأنه يتسبب فى إرخاء العضلات التى تعانى من الألم ويحث الدورة الدموية حول المنطقة المصابة، لكن البعض يرى أن الحرارة قد تهيج الأعراض عندما يكون المفصل ملتهباً.
وبالعكس تؤدى الحرارة الباردة إلى انقباض الأوعية الدموية وتحجز السائل العصبى داخل المفصل، مما يؤدى لإرتخاء المنطقة المؤلمة، كما إن وضع كمادات ثلج أو كمادات باردة من شأنها أن تقلل الألم وبالتالى ستكون هذة الوسائل متاحة عندما يلتهب المفصل.